子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)知識

　　子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見的婦科疾病，大約有10%的育齡婦女患有子宮內(nèi)膜異位癥。正常情況下子宮內(nèi)膜是長在子宮內(nèi)壁，為懷孕胚胎著床做準(zhǔn)備，如果沒有懷孕，子宮內(nèi)膜脫落出血就有了每月的月經(jīng)。由于各種原因，子宮內(nèi)膜長到了子宮腔外，就形成了子宮內(nèi)膜異位癥。這些異位的子宮內(nèi)膜病灶也會隨月經(jīng)周期的變化而脫落，出血。子宮內(nèi)膜異位癥最常見的部位是卵巢和盆腔表明的腹膜。輕者只是腹膜或卵巢表明的小缺損，小水泡或者小出血點，重者導(dǎo)致盆腔粘連，形成巧克力囊腫。

子宮內(nèi)膜異位癥最常見的癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)。何為繼發(fā)性呢？就是開始來月經(jīng)（初潮）的時候沒有痛經(jīng)，而是后來再發(fā)展起來開始痛。

還有是性交時深部痛，醫(yī)師做盆腔檢查（尤其三合診時）痛。

也有些人時月經(jīng)來時總有大便感，尿頻及刺激癥狀等。

在慢性疼痛的病人中約有20％的人有子宮內(nèi)膜異位癥。

在不孕的病人中發(fā)生率更高，有24~50%，有些患者不孕是子宮內(nèi)膜異位癥唯一的癥狀。

子宮內(nèi)膜異位癥分度，目前大家普遍應(yīng)用的是美國的生殖協(xié)會的改良分級，根據(jù)病灶的大小，深度，盆腔的解剖結(jié)構(gòu)方面的改變分為微小，輕度，中度和重度4度。

但是，不是所有的子宮內(nèi)膜異位癥都有疼痛，子宮內(nèi)膜異位癥疼痛有時也與子宮內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度沒有關(guān)系。

子宮內(nèi)膜異位癥與不孕

剛才已經(jīng)說過子宮內(nèi)膜異位癥在不孕的病人中發(fā)生率高，有24~50%，有些患者不孕可能是子宮內(nèi)膜異位癥唯一的癥狀。

子宮內(nèi)膜異位癥可以影響生育，但是也不是說有了子宮內(nèi)膜異位癥就會導(dǎo)致不孕，尤其輕度的病人，懷孕的幾率與正常者沒有太大的不同，即使重癥的子宮內(nèi)膜異位癥也可以自然懷孕。但是隨著子宮內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度增加，疤痕組織（粘連）變得越來越普遍，自然受孕的幾率降低。

讓我們來看看下面的數(shù)據(jù)：

沒有子宮內(nèi)膜異位癥的100名婦女，試著懷孕一年，有84個會懷孕。

　　有輕度子宮內(nèi)膜異位癥的100名婦女，試著懷孕一年，有75個會懷孕。

中度子宮內(nèi)膜異位癥的100名婦女，試著懷孕一年，50個會懷孕。

有嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥的100名婦女，試著懷孕一年，25個會懷孕。

子宮內(nèi)膜異位癥可以影響生育，美國的婦產(chǎn)科醫(yī)師愛迪生醫(yī)師（Dr G David Adamson）于2010年發(fā)展了子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（Endometriosis Fertility Index，EFI)作為評估子宮內(nèi)膜異位病人生育能力的指標(biāo)，這個指數(shù)不僅考慮患者的年齡，不孕年限和孕產(chǎn)史等病史，也考慮輸卵管，輸卵管傘端和卵巢的功能狀態(tài)等檢查結(jié)果來預(yù)測自然受孕的機(jī)會。病人的子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)EFI數(shù)值9-10為最高，表示為自然受孕的最高潛力，一年內(nèi)有55％幾率懷孕，3年內(nèi)有74％的自然懷孕率；而子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)低者（EFI，0-3）懷孕率低于10％。

為什么子宮內(nèi)膜異位癥會導(dǎo)致不孕？

病因尚未完全建立，推測有這些：

疤痕組織（粘連）類似于蜘蛛網(wǎng)和可被薄膜狀的也可以是致密的。粘連在中，重度子宮內(nèi)膜異位癥較常見。這種疤痕組織破壞了盆腔解剖。如果卵巢被包裹被粘連，則卵子不能被捕捉，不能到達(dá)輸卵管。如果輸卵管和卵巢與道格拉斯窩粘連。則懷孕的可能性也更低。

在微小-輕度子宮內(nèi)膜異位癥，只有很小的或無疤痕組織的斑點，為什么也會不孕，可能有炎癥因子，免疫因子，卵子胚胎質(zhì)量問題，內(nèi)分泌的異常，輸卵管功能或者著床等問題有關(guān)。

藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥可以提高妊娠率嗎？

藥物治療（基于激素或“抗激素”）子宮內(nèi)膜異位癥對生育沒有改善，有研究表明，達(dá)那唑，布舍瑞林，醋酸甲羥孕酮或孕三烯酮醫(yī)療并不比安慰劑或者什么都不用只是順其自然有更好的懷孕效果。這些藥物都有些避孕的作用，在使用這些藥物時也需要避孕因為這些都是有胚胎毒性的。

但是藥物可以用來作為手術(shù)前的準(zhǔn)備，也可以在術(shù)后使用以延長手術(shù)后痛經(jīng)恢復(fù)的時間。

藥物抑制子宮內(nèi)膜異位病灶或使其萎縮并不能使得生育率恢復(fù)到像其他人那樣。

目前有些人仍然認(rèn)為藥物治療可以提高妊娠率，但是那不是基于研究結(jié)果，只是基于一些專家的言論。

手術(shù)治療是否提高生育能力？

　　回答是肯定的，手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥不僅可以改善生育能力，也可以幫助緩解疼痛。

　　手術(shù)治療的目的消除子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)和松解粘連。

卵巢巧克力囊腫一般引流術(shù)會復(fù)發(fā)，需要剔除囊腫（需要去除囊皮），或破壞囊皮內(nèi)膜。

　　研究表明，即使最小至輕度子宮內(nèi)膜異位癥，相比于診斷性腹腔鏡（17%），手術(shù)治療（29%）可以提高受孕的機(jī)會。這個消除子宮內(nèi)膜異位癥病灶的方法可以是電灼或激光處理，沒有差別，都比僅僅是抽吸巧克力囊液效果要好。

但是在剔除時注意，不要切除卵巢皮質(zhì)太多，否則會影響卵巢功能。

不孕不治療，等待自然懷孕

　　“觀察等待”的方式，對年輕婦女，子宮內(nèi)膜異位癥病灶微小或輕度的病人可用，這個程度的病人有大約40%在手術(shù)后的8~9個月內(nèi)懷孕，但是如果年紀(jì)大者就需要有更積極的方式。

藥物和手術(shù)治療相組合

　　如果痛經(jīng)比較明顯，也不想懷孕，那么手術(shù)治療后可以用藥物治療這樣可以延緩出血，疼痛等癥狀的復(fù)發(fā)。但是如果想懷孕，那么手術(shù)治療后就沒有必要等待，因為曾經(jīng)把藥物與安慰劑治療相比較，懷孕率沒有差別；即使子宮內(nèi)膜異位病灶萎縮后，妊娠的成功率與沒有子宮內(nèi)膜異位者相比仍然沒有因為子宮內(nèi)膜異位病灶萎縮而升高。

　　不同類型的醫(yī)學(xué)治療的所有產(chǎn)生相同的結(jié)果。研究已經(jīng)表明手術(shù)治療后口服避孕藥可以緩解疼痛達(dá)1年。

子宮內(nèi)膜異位癥，選擇怎樣的輔助生育治療更好？

　　有幾種類型的生育治療方式可用。什么類型的生育治療取決于子宮內(nèi)膜異位癥的女性的年紀(jì)，

夫婦嘗試懷孕的時間，輸卵管通暢度，精子等因素。

單獨(dú)促排卵（OI）

　　促排卵的目的是為了調(diào)節(jié)月經(jīng)不調(diào)，刺激卵巢釋放卵子（卵母細(xì)胞）每月。很適合年輕女性健康的輸卵管，月經(jīng)稀發(fā)，不是每月排卵，有微小或輕度子宮內(nèi)膜異位癥，其丈夫擁有健康的精子則可以利用。

單獨(dú)人工授精（IUI）

適合年輕女性，子宮內(nèi)膜異位癥為輕微或輕度，輸卵管通暢，有規(guī)律的月經(jīng)并有經(jīng)常性的排卵，男方精子正常或稍弱，通過處理讓更多的更好的精子直接注入宮腔，這樣精子縮短到達(dá)輸卵管的距離，提高懷孕率。

促排卵+人工受精（OI+IUI）

超排卵和宮腔內(nèi)人工授精可以提升女性的生育能力，對于有子宮內(nèi)膜異位癥的病人也一樣。同一周期有數(shù)個卵泡生長，治療效果比單獨(dú)的促排卵或IUI要好，尤其是對微小或輕微子宮內(nèi)膜異位癥者。每個治療周期有10-15％的成功率。應(yīng)該作為優(yōu)先考慮方法。約80％的夫婦可以由促排卵+人工受精而懷孕，大部分在4-6周期內(nèi)做到。一般的建議是經(jīng)過3或4個周期的促排卵+人工受精后仍然不成功，則改為IVF或GIFT（輸卵管內(nèi)配子移植，現(xiàn)在很少做）治療。

有研究表明，微小或輕度子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕如果沒有任何治療，可能有2~4.5%的懷孕機(jī)會，如果有促排卵（克羅米芬，或HMG或FSH促卵泡激素）則大概有4~7%的機(jī)會；單獨(dú)宮腔內(nèi)人工授精則有5%的機(jī)會；CC促排卵+人工授精，在頭4個月有9~10%的機(jī)會，如果改為HMG+IUI則可以提高到8~15%。

配子輸卵管內(nèi)管移植（GIFT）

　　如果輸卵管通暢而且子宮內(nèi)膜異位癥的并不嚴(yán)重，那么在做腹腔鏡時取出卵子與精子混合，注入輸卵管，但是由于試管嬰兒實驗室技術(shù)的提高，這個方法目前很少有做。

試管嬰兒（IVF）

試管嬰兒是治療子宮內(nèi)膜異位癥所導(dǎo)致不孕的一個有效可靠的辦法。試管嬰兒尤其適合中重度子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的盆腔結(jié)構(gòu)改變和輸卵管通而不暢的病人;對于微小和輕度子宮內(nèi)膜異位癥合并精子異�；蛟�3到4次人工授精后，仍然不孕，試管嬰兒也是個可靠的辦法。

促性腺激素釋放激素類似物抑制卵巢的自然周期，減少取消周期，并防止內(nèi)源性促黃體素的釋放，改善了IVF的成功率。有些研究表明在試管嬰兒前用促性腺激素釋放激素激動劑治療中度或重度子宮內(nèi)膜異位癥（至少60天）可以導(dǎo)致更高的懷孕率，促性腺激素釋放激素類似物治療也可有助于疼痛的緩解。

許多臨床研究報告表明女性有中度或重度子宮內(nèi)膜異位癥比微小或輕度的疾病試管嬰兒的成功率低。然而，也有研究得出在手術(shù)后，IVF治療效果與其他原因不孕的結(jié)果相仿。

小的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫不會降低試管嬰兒的成功率，但是可以增加盆腔感染的機(jī)會。大家比較一致的是囊腫直徑超過4厘米，則最好在IVF以前手術(shù)切除。

子宮內(nèi)膜異位癥輔助生育后的妊娠特殊性

　　子宮內(nèi)膜異位癥會導(dǎo)致延遲懷孕，但一旦你孕婦了，孕期的過程一般情況下與其他人沒有兩樣。但是可能會出現(xiàn)懷孕早期的盆腹腔疼痛，也有些人有盆腔腹膜出血，流產(chǎn)率，早產(chǎn)，胎盤異常，產(chǎn)前出血，妊娠高血壓綜合癥和子癇，剖宮產(chǎn)率比一般人稍高。

一般來說，生完孩子后痛經(jīng)會減輕，但是過幾個月后也可能會重新出現(xiàn)。

2013年英國NICE（National Institute for Health and Care Excellence）有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的不孕治療指南（總64頁的第29頁）：

1.7.1藥物治療（卵巢抑制）微小和輕度子宮內(nèi)膜異位癥：藥物治療不能提高懷孕成功率，不提倡。（2004，2013修改）

　　1.7.2手術(shù)消融

　　1.7.2.1微少或輕度子宮內(nèi)膜異位癥在做腹腔鏡時，有條件可以對異位病灶或粘連進(jìn)行清除

　　這可以提高受孕的機(jī)會。（2004）（2004年形成共識，目前仍然沒有改變，下同）

1.7.2.2卵巢子宮內(nèi)膜異位巧克力囊腫應(yīng)該用腹腔鏡做剔除術(shù)，這可以提高受孕的機(jī)會。（2004）

　　1.7.2.3中度或重度子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)給予手術(shù)治療，因為它可以提高受孕的機(jī)會。（2004）

　　1.7.2.4中度或重度子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療后藥物治療并不能提高懷孕率，不推薦用藥物治療。（2004）

　　如果有子宮內(nèi)膜異位癥怎么辦？

年輕不想生孩子，可以服用避孕藥，這可以減少子宮內(nèi)膜異位病灶的增生，也可以緩解疼痛。

如果不管子宮內(nèi)膜異位癥，那么一般是會加重的。

如果有條件生育，那么趁年輕生育，也可以在子宮內(nèi)膜異位癥沒有加重前把生育的事情先完成，懷孕和哺乳也是抑制卵巢功能的方法，可以緩解子宮內(nèi)膜異位癥。

如果有子宮內(nèi)膜異位癥現(xiàn)在有有懷孕困難，那么可以考慮人工輔助生育，具體措施要看年齡，子宮內(nèi)膜異位的嚴(yán)重程度。

如果有卵巢巧克力囊腫，現(xiàn)在又想懷孕而不能，囊腫大于4cm，最好是腹腔鏡手術(shù)剔除囊壁，如果輸卵管通暢，可以自然的試幾個周期。

腹腔鏡確診子宮內(nèi)膜異位癥（微小或輕度）+病灶清除，可以等待9月到1年，看是否會自然懷孕，如果不能則可以用輔助生育技術(shù)。

確診子宮內(nèi)膜異位癥，輸卵管通暢做了幾次促排卵和人工授精（可做3次，超過4次懷孕率低），年紀(jì)大于35歲，那么試管嬰兒是比較好的選擇。

如果已經(jīng)做過腹腔鏡，不孕沒有解決，再次腹腔鏡的意義不大。

如果中重度的子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔有粘連，做試管嬰兒更好。

對于重度的子宮內(nèi)膜異位癥患者，在做IVF治療時有些醫(yī)師也會嘗試給予超長抑制周期促排卵（60天以上），有“病例研究（Case Study）”表明可以提高妊娠率；有些醫(yī)生可能會在輔助生育治療前給予“假絕經(jīng)”治療，但是這些都還沒有得到好的研究的支持。